Chile

SECTOR PÚBLICO

Paciente FONASA que se atiende en el sector público de salud

FONASA cuenta con un programa que asigna alrededor de 400 cupos al año a nivel nacional para ejecutar esta cirugía, un número predeterminado de pacientes que cumplan los criterios de ingreso, serán preseleccionados en atención primaria y derivados a alguno de los centros de la Red de Servicios de Salud Públicos, que integren este programa piloto.

• En ese lugar serán evaluados por un equipo multidisciplinario que actuará como seleccionador del paciente candidato a cirugía bariátrica, lo cual será informado al centro primario derivado.

¿Para quién es?

• Para los beneficiarios de Fonasa (tramos A, B, C o D), inscritos en el Consultorio o Cesfam que le corresponde según domicilio o trabajo.

¿Qué cubre?

El Programa contempla la realización de cirugía Bariátrica a través de las técnicas de bypass gástrico y/o gastroplastía vertical (también llamada gastrectomía en manga).

Prestaciones que se incluyen:

• Consultas médicas
• Pabellón y el conjunto de procedimientos quirúrgicos
• Día camas hospitalarias
• Exámenes de laboratorio y de imagenología
• Fármacos e insumos (cintas, trocar, suturas exterior e interior, cor-chetes, pistola
• Controles Post Cirugía Bariátrica.

Fonasa otorga cobertura del 100% de las atenciones que se realizan en Consultorios o Cesfam, independiente del tramo de ingresos en el cual se encuentren calificados, tramos A, B, C o D.

¿Cómo accedo?

• Ser Beneficiario de Fonasa ^[1]https://www.fonasa.cl/sites/fonasa/beneficiarios/programas-especiales#programa-de-ciruga-baritrica
• Estar inscrito en el Consultorio o Cesfam que te corresponde según domicilio o trabajo e Idealmente estar en el Programa Estilos de Vida Saludables.
• Cumplir con los requisitos
• No hay plazos establecidos para la realización de la cirugía, en general los tiempos en lista de espera son prolongados

Requisitos

• Edad: 18-60 años.
• IMC (Índice de Masa Corporal) > 40 kg/m2.
• Co-morbilidades relevantes (al menos 1): diabetes mellitus tipo 2 o síndrome apnea obstructiva del sueño u osteoartritis de grandes articulaciones.
• Fracaso de tratamiento médico intensivo: definido como tratamiento para manejo de la obesidad, de duración mínima de 4 meses, con frecuencia de al menos 1 sesión, grupal o individual, semanal.

Paciente FONASA con capacidad de pago que se atiende en sector privado en convenio

PAD (Pago asociado a diagnóstico)

• El Bono PAD es un es un beneficio que ayuda a que los cotizantes de Fonasa y sus cargas, puedan acceder a 94 paquetes de prestaciones y atenciones en salud pagando un precio fijo y conocido, lo que aplica para distintas intervenciones quirúrgicas o procedimientos.
• Cada paquete incluye la cirugía, los días cama, los medicamentos, los exámenes y todos los insumos que requiere el paciente. Con esto, se resuelve de manera integral el problema de salud.
• https://www.fonasa.cl/sites/fonasa/coberturas/prestaciones-PAD

Requisitos para el PAD de cirugía bariátrica

• Los pacientes entre 18 y 65 años deben cumplir con los siguientes requisitos:
  • Índice de masa corporal entre 35 y 40 con comorbilidad asociada.
  • Enfermedades de base como diabetes tipo 2, hipertensión arterial, trastorno musculoesquelético, síndrome metabólico, insuficiencia renal.
  • Prediabéticos, dislipidemia, hígado graso, hiperuricemia, hipotiroidismo, reflujo gastroesofágico.
• El valor del PAD de cirugía bariátrica incluye día de cama, exámenes de laboratorio e imagenología, instrumental de laparoscopia, y todos los insumos y medicamentos específicos a la cirugía. Por ejemplo, si el paciente requiere una cirugía bariátrica por bypass gástrico, deberá pagar $2.868.640, mientras que Fonasa cubrirá lo restante de los $5.737.280 del arancel de la prestación. En cambio, si es una manga gástrica, costeará $2.868.640 y Fonasa la otra mitad para llegar a $5.224.530.
• Realizar la cirugía en alguna de las clínicas en convenio que otorgue la prestación
• Comprar el Bono PAD realizando el copago correspondiente

SECTOR PRIVADO

Cobertura general

La cirugía bariátrica tanto en modalidades de bypass gástrico y la manga gástrica, será cubierta por cada ISAPRE en base al plan del paciente que puede variar en % de cobertura según la póliza contratada.

Para estas cirugías también es factible la activación de CAEC (Cobertura Adicional de Enfermedades Catastróficas) cumpliendo con los siguientes requisitos:
1  El beneficiario debe tener en la Isapre una vigencia superior a 18 meses.
2 El beneficiario deberá registrar un índice de masa corporal (IMC) igual o superior a 40.
3 Certificar el haber fracasado en un tratamiento médico de la obesidad ejecutado por equipo multidisciplinario por lo menos un año.
4 Contar con una autorización dado por un psiquiatra designado por la Isapre que no contraindique este tipo de cirugía.
5 Sólo si la cirugía se realiza en el establecimiento hospitalario que la ISAPRE determine en la RED.

Seguros Complementarios:
Los seguros pueden otorgar cobertura adicional a su plan de Isapre, es importante revisar las condiciones y/o exclusiones del contrato

CAEC – Cobertura Adicional de Enfermedades Catastróficas

¿Qué es la CAEC?

La CAEC es un beneficio adicional otorgado por algunas isapres (*) que permite financiar, cumplidos ciertos requisitos y previo pago de un deducible, hasta el 100% de los gastos derivados de atenciones, tanto hospitalarias como algunas ambulatorias, realizadas en la Red de prestadores CAEC que cada una designe, dentro del país, y que sean cubiertas por el plan de salud. La CAEC se debe activar cuando a la persona se le diagnostica un problema de salud cuyo tratamiento le represente un alto costo (gasto catastrófico). Para que opere esta cobertura, la persona afiliada o beneficiaria debe concurrir a la isapre y solicitar su activación.

(*) Banmédica, Vida Tres, Consalud, Colmena Golden Cross,, Nueva Masvida, Isalud y Cruz Blanca.

¿Cuál es el procedimiento para acceder a la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC)?

La persona afiliada o su representante debe solicitar previa y expresamente a la isapre la activación de esta cobertura, para lo cual debe completar y firmar el formulario “Solicitud de incorporación a la red cerrada de la CAEC y GES-CAEC”, documento que será tramitado internamente por la aseguradora. Luego, la isapre efectuará la derivación al prestador de la Red que dispone para ese efecto.

¿Qué es la Red CAEC? ¿Dónde me debo atender?

Para acceder al CAEC, las prestaciones deben ser realizadas en los prestadores de la Red CAEC que defina la Isapre. Solo así se acumularán para el cálculo del deducible y recibirán la cobertura del seguro ^[2]https://www.supersalud.gob.cl/consultas/667/w3-propertyvalue-4011.html.

Recuerde que para acceder a la CAEC es requisito atenderse en la Red que la isapre le asigne

¿Cuánto debo pagar? ¿Como se calcula?

El deducible CAEC es el equivalente a la cantidad de 30 (treinta) veces la cotización pactada en el contrato de salud, por cada beneficiario/a que la utilice, con un mínimo de 60 UF y un máximo de 126 UF, para cada enfermedad catastrófica o diagnóstico.

En el caso que la CAEC sea utilizada por más de una persona beneficiaria del contrato de salud o en más de una enfermedad catastrófica para el /la mismo/a beneficiario/a, el cálculo del deducible se incrementará de 30 a 43 cotizaciones pactadas, con un máximo de 181 UF.

Requisitos CAEC para cirugía bariátrica

Se otorgará la cobertura del beneficio CAEC solo cuando el diagnóstico corresponda a obesidad mórbida y en caso de un tratamiento quirúrgico excepto instalación de balón intragástrico, si se cumplen todos los requisitos descritos a continuación:

1. El beneficiario debe tener en la Isapre una vigencia superior a 18 meses.
2. El beneficiario deberá registrar un índice de masa corporal (IMC) igual o superior a 40.
3. Certificar el haber fracasado en un tratamiento médico de la obesidad ejecutado por equipo multidisciplinario por lo menos un año.
4. Contar con una autorización dado por un psiquiatra designado por la Isapre que no contraindique este tipo de cirugía.
5. Sólo si la cirugía se realiza en el establecimiento hospitalario que la ISAPRE determine en la RED.